Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

Kanun’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize (Simetrik Sağlık Hizmetleri Ticaret Anonim Şirketi)bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

(a) Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

(b) Noter vasıtasıyla,

(c) Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle,

(d) Başvuru formu doldurulup mobil imza ya da ilgili kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanarak info@starmedica.com.tre-mail adresine elektronik posta ile gönderilmesi suretiyletarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurular KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda tariflenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır.

A. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:

B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, çalışan, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan,

üçüncü taraf çalışanı, hissedar gibi)

C. Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi/taleplerinizi belirtiniz:

❏      Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

❏      Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

❏      Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

❏      Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

❏      Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması nedeniyle bunların düzeltilmesini istiyorum.

❏      Kanunen öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

❏      Talebim üzerine kişisel verilerimde değişiklik yapılması halinde, kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bunun bildirilmesini istiyorum.

❏      İşlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etmek istiyorum.

❏      Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

D.Eklemek istediğiniz hususlar var ise lütfen KVK Kanunu 11. Maddesi kapsamındaki talebinizi, açık anlaşılır ve Kanuna uygun şekilde detaylıolarak belirtiniz: …………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………

E. Lütfen başvurunuza vereceğimiz cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

❏      Adresime gönderilmesini istiyorum.

❏      Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

❏      Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Herhangi bir bildirim yöntemi tercih edilmemesi halinde, Şirketimiz cevap yöntemlerinden herhangi birini seçebilecektir.

İşbu başvuru formu, taleplerinize doğru, eksiksiz şekilde ve kanunda belirtilen sürede  cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Şirketimiz, hukuka aykırı veya haksız şekilde gerçekleştirilen veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Bu hallerde Şirketimizin başvuruyu reddetme hakkı saklıdır.

Kişisel Veri Sahibi (Başvuru Sahibi)

Adı Soyadı  :

Tarih             :

İmza              :